Современный подход к лечению пациентов с легкой и средней степенью выраженности симптомов доброкачественной гиперплазии простаты

А. В. Гудков, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Томск

Проблеме диагностики, лечения и профилактики доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)в последние годы уделяется значительное внимание во всеммире. И надо констатировать, что в этом направлении достигнутыопределенные успехи. В настоящее время четко определен алгоритмдиагностики заболевания, разработаны схемы эффективного консервативного лечения с использованием альфа-адреноблокаторови ингибиторов 5-альфа-редуктазы, внедрены малоинвазивные методы оперативного лечения. Одновременно мы отмечаем неуклонныйрост обращаемости к поликлиническим урологам пациентов с ДГПЖ:в 2005 г. обращались к урологам 4288 пациентов, в 2006 г. — 4232,в 2007 г. — 4642, в 2008 г. — 4834, а в 2009 г. — 5103.

Подобный факт можно было бы объяснить ростом численностинаселения в области, но за тот же период времени оно увеличилосьв регионе только на 0,2%, а количество больных с ДГПЖ на 19%и составило в популяции мужского населения старше 59 лет 9,7%.

Каким же образом увеличение количества больных ДГПЖ в поликлиниках сказалось на нагрузке урологов стационаров? Проведенный анализ годовых отчетов показал, что за последние 11 лет число больныхс ДГПЖ в урологических стационарах возросло на 24,6%, но одновременно количество выполненных им операций уменьшилось на 20,6%.Следует отметить, что если в 1997 году было прооперировано 49%поступивших больных с ДГПЖ, то в 2008 году только 31,5% (рис. 1).

С чем связано увеличение числа больных ДГПЖ в поликлиниках? Мы проанализировали 5 летние результаты обследования этой группы пациентов по амбулаторным картам двух поликлиник (1 муни-ципальная и 1 частная) и получили следующие результаты. В муниципальной поликлинике количество больных ДГПЖ увеличилосьна 34,7%, в частной — на 90,2%. При этом в количественном отношении число больных со средней и тяжелой степенью выраженностисимптоматики ДГПЖ изменилось незначительно, а в процентномявно уменьшилось за счет увеличения пациентов с легкой степеньювыраженности симптоматики ДГПЖ (табл. 1).

Проведя выборочный опрос 50 пациентов с легкой и среднейстепенью выраженности симптомов ДГПЖ с целью определения причины их обращения к урологу, выявили, что все (100%) в той или иноймере информированы из средств массовой информации и рассказовсвоих сверстников, уже прошедших или проходящих успешно лечениеу уролога, об этом заболевании и успехах современного лечения.

Таким образом, причиной увеличения количества больных ДГПЖна поликлинических приемах у урологов является не возросшая

заболеваемость, а ранняя диагностика первых признаков патологического процесса и появившиеся возможности консервативными методами не только снизить клинические проявления заболеванияи отсрочить выполнение операции, но и в ряде случаев избежать оперативного лечения. По этой же причине, на наш взгляд, уменьшилосьи количество выполняемых операций больным ДГПЖ.

Со всеми 50 пациентами были проведены беседы о существующих в настоящее время консервативных методах лечения, их эффективности и возможных побочных явлениях от приема препаратов,а также дана информация об оперативном лечении.

Из 25 пациентов со средней степенью выраженности симптоматики18 (72%) согласились на лечение альфа-блокаторами и ингибиторами5-альфа-редуктазы, 2 (8%) пожелали выполнения трансуретальнойрезекции (ТУР) простаты, а 5 (20%) воздержались от какого-либолечения, объясняя это боязнью возможных побочных явлений кон-сервативного лечения и осложнений операций.

При беседах с 25 пациентами с легкой степенью выраженности ДГПЖ только 2 (8%) согласились на проведение лечения с использо-ванием ингибитора 5-альфа-редуктазы (дутастерида) и 4 — на лечение альфа-адреноблокатором (тамсулозином). Остальные 18 (72%)пациентов отказались от предлагаемого консервативного лече-ния. Основной причиной отказа была боязнь возможного снижениясексуальной функции, которая для них являлась крайне важной.Одновременно они опасались возможных осложнений прогрессиро-вания заболевания и готовы были при возникших показаниях к оперативному лечению.

 

Побочные эффекты или нежелательные явления примененияальфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы хорошоизвестны и описаны. У 4–15% пациентов альфа-адреноблокаторыдействуют на другие органы и системы, вызывая гипотензию, особенно ортостатическую, головокружение, быструю утомляемость,усталость, заложенность носа и нарушение эякуляции. Ингибиторы5-альфа-редуктазы в два раза снижают уровень простатспецифиче-ского антигена (ПСА), что грозит запоздалой диагностикой рака простаты, снижает либидо у 3,4–33% пациентов, вызывает ретрограднуюэякуляцию в 2,7–20% случаев и приводит к эректильной дисфункцииу 8,1–37% больных [1, 3, 5, 6]. Не предупреждать о них пациентовурологи не имеют права. И об этом особо говорится в рекомендацияхЕвропейской ассоциации урологов (EAU) [6].

Таким образом, в настоящее время существует такая группапациентов со средней или слабовыраженной симптоматикой ДГПЖв возрасте 50–70 лет, которые активно работают, не страдают нарушением сексуальной функции, имеют относительно небольшой раз-мер простаты (? 40 см3) и незначительный объем остаточной мочи,но из-за возможных нежелательных явлений при применении альфаблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы отказываются от ихприема. К этой группе нужно отнести и тех пациентов, по результатамобследования которых им не показано назначение какого-либо лечения, а требуется только активное наблюдение. Но такое положениеи качество жизни их не устраивает. У них, как правило, имеется ноктурия до 1–4 раз, они отмечают ослабление струи мочи, хотя по данным урофлоуметрии показатели в пределах нижней границы нормы.К этой же группе пациентов, на наш взгляд, следует отнести и больных со средней степенью выраженности симптомов ДГПЖ, которыхне устраивает высокая стоимость и длительность курса леченияальфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

Что же назначить этим пациентам, если по рекомендациямЕвропейской ассоциации урологов применение препаратов растительного происхождения при ДГПЖ не показано [6]?

Известные недостатки и побочные эффекты применения альфаадреноблокаторов и финастерида как в виде монотерапии, таки в комбинации способствовали разработке и созданию препарата, не вызывающего описанные негативные явления. Этим препа-ратом стала Афала. В его состав входят сверхмалые дозы 0,003 гаффинно-очищенных антител к простатспецифическому антигенуи вспомогательные вещества (лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат). По мнению разработчиков, действие Афалы основано на способности антител к эндогенному регулятору не блокировать, а модифицировать активность молекулы-мишени.

Механизм действия Афалы предположительно заключается в модификации функциональной активности эндогенного ПСА, который регулирует баланс ростовых факторов, отвечающихза метаболизм и нормальный рост ткани простаты, что приводитк повышению концентрации цинка и нормализации обменных процессов, снижению пролиферации, уменьшению асептического воспаления и восстановлению диуреза. Патогенетический механизм действия препарата обеспечивает комплексное влияние Афалы на все клинические составляющие компоненты ДГПЖ (воспаление, пролиферацию, нарушение диуреза), сопоставимое с комбинированной терапией альфа1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы [4].

Целью исследования явилось изучение безопасности, переносимости и клинической эффективности препарата Афала в форме таблеток для перорального приема у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты в течение длительного периода лечения.

В исследовании участвовали две группы пациентов: 1я — 30 человек со средневыраженными и 2я — 30 человек со слабовыраженными клиническими проявлениями ДГПЖ. Характеристика групп представлена в табл. 2.

Пациентам обеих групп назначали препарат Афала в дозировке 2 таблетки 2 раза в день под язык. Исследование в группах проводилось не параллельно. В 1й группе пациентов курс непрерывного лечения составил 7 месяцев и срок последующего наблюдения до двух лет. После получения результатов исследования мы решили для 2й группы пациентов с менее выраженной симптоматикой заболевания курс непрерывного лечения сократить до 4 месяцев и дальнейшее наблюдение до 7 месяцев.

Анализ полученных данных пациентов показал, что положительное действие препарата субъективно пациенты отмечали на 5–7 день от начала лечения. Объем остаточной мочи за период наблюдения у 1й группы пациентов уменьшался постепенно даже после окончания курса лечения и максимально снизился к 12 месяцу наблюдения на 56,3%, затем стал несколько увеличиваться. У 2й группы пациентов этот показатель также ощутимо улучшился, но не столь значительно — на 37,5%. Уже через 4 недели у 1й группы пациентов достоверно изменились и оставались в дальнейшем примерно на одном уровне показатели I-PSS, снизившись на 56,7% (рис. 2). У пациентов 2й группы I-PSS снизился на 9% (рис. 6). Максимальная скорость мочеиспускания у 1й группы пациентов увеличилась на 58%, у 2й — на 14% (рис. 4, 8). При этом как в 1й, так и во 2й группах все показатели сохранились в течение всего периода наблюдения после окончания курса приема препарата до 24 месяцев и 7 месяцев соответственно. Прием Афалы не повлиял ощутимо на рост простаты. К концу исследования отмечено незначительное увеличение простаты на 2% у пациентов 1й группы, что возможно связано с ее возрастным естественным ростом (рис. 3). У пациентов 2й группы наоборот отмечено уменьшение объема простаты на 23%, что может быть объяснено снятием ее отека (рис. 7). Как в 1й, так и во 2й группе пациентов в процессе лечения отмечено небольшое статистически значимое колебание уровня общего ПСА, не превышающего границу нормы (до 4,0 нг/мл). При этом к концу приема курса Афалы уровень ПСА повысился по сравнению с исходным в 1й группе с 2,0 нг/мл до 2,5 нг/мл и во 2й группе с 1,6 до 2,5 нг/мл (рис. 9). После завершения курса терапии уровень ПСА постепенно снижался, через 12 месяцев в первой группе (5 месяцев после окончания курса) вернулся к исходному уровню, а к концу исследования (через 24 месяца) у пациентов 1й группы снизился на 18% по сравнению с исходным. У пациентов 2й группы через 3 месяца после окончания лечения уровень ПСА снизился всего на 5%. Данный феномен мы предположительно объясняем тем, что Афала не блокирует ПСА, а модулирует и нормализует его концентрацию и физиологическую активность, что приводит к незначительному повышению уровня ПСА в период лечения и постепенному снижению после завершения лечения, клинический эффект при этом сохраняется длительное время.

За период наблюдения ни один больной не выбыл из исследования. Каких-либо осложнений или побочных эффектов не наблюдалось. Пациенты, ранее получавшие альфа1-блокаторы и прекратившие их прием, при лечении Афалой не отметили ухудшения состояния. У 5 (17%) больных, начавших и закончивших курс лечения на 3 месяца раньше других и не получавших в последующем никакого лечения, при динамическом наблюдении прогрессирования заболевания не наступило. Одному больному после окончания исследования была выполнена ТУР простаты, несмотря на то, что в результате лечения Афалой наступила не только стабилизация процесса, но и некоторое субъективное и объективное улучшение. Однако оставался сравнительно большим объем остаточной мочи (150 мл) и пациента полностью не устраивало его качество жизни.

Таким образом, препарат Афала является эффективным и безопасным средством для лечения больных с легкой или средней степенью выраженности симптомов ДГПЖ. При его применении не зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений. Клинический эффект после курса лечения Афалой сохраняется до 1,5 лет. Мы полностью поддерживаем градацию больных ДГПЖ на 4 категории для определения метода консервативного лечения, основанную на степени выраженности клинических проявлений, данных урофлоуметрии и объема простаты, а также полагаем, что Афала обоснованно должна занять место в лечении больных второй категории градации [2].

Литература

1. Лоран О. Б., Лукьянов И. В. Что нового в лечении ДГПЖ: взгляд эксперта // Русский медицинский журнал. 2008, № 29, т. 16.

2. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: принципы консервативного лечения // Consilium-mеdicum. 2001, 7, т. 3.

3. Сивков А. В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии простаты // Доброкачественная гиперплазия простаты. М., 1999, с. 91–116.

4. Эпштейн О. И., Штарк М. Б., Дыгай А. М. и соавт. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Изд. РАМН. 2005.

5. Bruskewitz R., Girman C. J. et al. PLESS Study Grope // Eur. Urol., 2000.

6. Oelke M., Alivizatos G. et al. Bening prostatic hyperplasia // Guidelines of EAU, 2009.